薪酬管理是醫(yī)改的核心杠桿，其意義遠(yuǎn)超經(jīng)濟分配范疇，更關(guān)乎醫(yī)療體系的價值重塑與可持續(xù)發(fā)展。傳統(tǒng)“以藥補醫(yī)”模式下，醫(yī)務(wù)人員收入與業(yè)務(wù)創(chuàng)收掛鉤，導(dǎo)致過度醫(yī)療、成本攀升和公益屬性弱化。新一輪醫(yī)改通過薪酬制度改革，著力切斷收入與藥品、耗材、檢查收入的直接聯(lián)系，轉(zhuǎn)而建立體現(xiàn)崗位職責(zé)、知識價值和技術(shù)勞務(wù)貢獻的分配機制。這一轉(zhuǎn)變不僅是技術(shù)層面的調(diào)整，更是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系回歸公益性的制度性革命，直接關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員積極性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和分級診療格局的形成。
破除“以藥補醫(yī)”的歷史積弊
過去數(shù)十年，中國基層醫(yī)療機構(gòu)長期依賴15%的藥品加成維持運行，醫(yī)務(wù)人員收入與處方量、檢查量直接綁定。這種“創(chuàng)收型”機制催生了大處方、濫檢查等扭曲行為，推高醫(yī)療費用，加劇醫(yī)患矛盾。2009年新醫(yī)改啟動“藥品零差率”政策，取消藥品加成，試圖切斷這一利益鏈條。但補償機制未能及時跟進，基層醫(yī)療機構(gòu)一度陷入運轉(zhuǎn)困境。
為填補收入缺口，逐步構(gòu)建多元補償機制：加大財政投入占比（基層機構(gòu)財政補助收入從2010年的23%-25%升至2017年的37%-45%），同步推行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和醫(yī)保支付改革。單純財政補貼難以持續(xù)，必須通過薪酬制度改革重構(gòu)激勵機制。2024年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)》明確提出：“嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤”，標(biāo)志著薪酬改革從被動補償轉(zhuǎn)向主動設(shè)計公益性分配體系。
優(yōu)化結(jié)構(gòu)：穩(wěn)定收入與動態(tài)激勵并重
當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員薪酬的核心矛盾在于固定保障不足而浮動績效失衡。三明醫(yī)改率先探索“全員目標(biāo)年薪制”，將績效與服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度掛鉤。2025年湖北十堰市進一步深化該模式：固定薪酬占比提升至45%，建立以崗位、業(yè)績?yōu)楹诵牡目己梭w系，同步化解醫(yī)院歷史債務(wù)，確保醫(yī)院“輕裝上陣”。固定收入的提高緩解了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)焦慮，而動態(tài)激勵則引導(dǎo)其聚焦價值醫(yī)療。
國際經(jīng)驗同樣印證結(jié)構(gòu)性改革的有效性。英國全科醫(yī)生75%收入來自按人頭預(yù)付的“人頭費”，20%來自質(zhì)量考核（QOF框架下的183項指標(biāo)）；美國推行“價值醫(yī)療支付”，將50%結(jié)余基金分配與服務(wù)質(zhì)量、患者體驗指標(biāo)綁定。中國正借鑒此類模式：江蘇通過提高高級崗位比例、單列高層次人才薪酬總量，強化知識價值回報；浙江部分醫(yī)院建立“重醫(yī)德、破五唯”的多元化評價體系，打破論文至上主義。
體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的定價改革
長期以來的醫(yī)療服務(wù)價格扭曲是薪酬失衡的根源之一。掛號費、手術(shù)費等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)的項目定價偏低，而設(shè)備檢查、藥品耗材卻存在超額利潤。2024年醫(yī)改任務(wù)將“深化醫(yī)療服務(wù)價格改革”列為重點，浙江、四川等試點省份探索動態(tài)調(diào)整機制，十堰市累計調(diào)整價格3479項，使技術(shù)服務(wù)收入占比升至35.4%。
價格改革需與支付方式協(xié)同推進。DRG/DIP付費改革在全國鋪開后，部分醫(yī)院為控制成本壓縮必要服務(wù)，反而抑制醫(yī)務(wù)人員積極性。為此，國家醫(yī)保局引入“除外支付”機制：創(chuàng)新藥械、重癥病例可突破病種支付限額，按實際成本結(jié)算。上海2025年試點方案更進一步，探索腫瘤診療“按療效價值付費”，將技術(shù)創(chuàng)新與支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤。這些措施旨在通過價格信號，承認(rèn)技術(shù)復(fù)雜性和創(chuàng)新價值，為薪酬合理化提供源頭活水。
基層醫(yī)療人才流失的系統(tǒng)性破解
基層醫(yī)務(wù)人員薪酬困境尤為突出。數(shù)據(jù)顯示，我國全科醫(yī)生僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的9.4%，遠(yuǎn)低于英國的60%和美國的33%。薪酬落差是主因：2017年基層醫(yī)務(wù)人員年均收入5.7萬元，僅為三級醫(yī)院的60%；偏遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生收入甚至不足城市的50%。低薪酬伴隨職業(yè)發(fā)展受限，導(dǎo)致人才持續(xù)流向大醫(yī)院。
2025年政策雙向發(fā)力：財政保障層面，基本公衛(wèi)經(jīng)費人均補助再增5元，明確“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量可突破調(diào)控水平”；職業(yè)發(fā)展層面，推廣“公益事業(yè)聘用編制”模式（如宜昌增設(shè)1728個編制），允許基層醫(yī)生提前晉升職稱。湖北還通過“編制周轉(zhuǎn)池”向兒科、精神科等緊缺崗位傾斜，試圖以制度彈性彌補待遇短板。
創(chuàng)新實踐：地方改革的多元探索
地方試點為薪酬改革提供了豐富樣本。湖北十堰在薪酬結(jié)構(gòu)中植入“智能監(jiān)管”要素，通過健康數(shù)據(jù)共享平臺監(jiān)測醫(yī)療行為合理性，確?？冃Х峙渑c公益性匹配。上海2025年方案探索“公立醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)年薪制”，將管理責(zé)任與薪酬待遇對等，避免行政權(quán)力與業(yè)務(wù)考核的沖突。
縣域醫(yī)共體改革則嘗試“總額打包+結(jié)余留用”。安徽滁州通過“DRG+醫(yī)共體人頭預(yù)算”模式，將結(jié)余資金用于人員獎勵，推動縣級醫(yī)院主動下沉資源，村衛(wèi)生室藥品種類從20余種增至80種。這種將體系效率轉(zhuǎn)化為個人激勵的機制，使薪酬改革從醫(yī)院單點突破走向系統(tǒng)協(xié)同。
未來挑戰(zhàn)：可持續(xù)性與制度協(xié)同
盡管成效初顯，深層矛盾仍未消除。財政可持續(xù)性面臨考驗：三明、十堰等地的投入依賴土地出讓收益和醫(yī)?；鸾Y(jié)余轉(zhuǎn)化，在經(jīng)濟下行期恐難復(fù)制。績效考核科學(xué)性亦存爭議：當(dāng)前指標(biāo)多聚焦服務(wù)量而非質(zhì)量（如簽約率而非慢病控制率），且獎勵差距不足（部分機構(gòu)獎勵性績效占比僅30%-40%）。
未來改革需在三方面突破：
1. 強化法制保障，將薪酬支出占比、固定收入底線等寫入《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》，避免政策反復(fù)；
2. 構(gòu)建全域評價體系，參考英國QOF框架，將患者健康改善率、基層首診率納入核心指標(biāo)；
3. 打通職業(yè)發(fā)展通道，借鑒澳大利亞分級補助制度（偏遠(yuǎn)地區(qū)診療費補償翻倍），配套職稱評審、科研資源傾斜政策，使基層崗位“有待遇、有尊嚴(yán)、有前景”。
從“價格補償”到“價值創(chuàng)造”的轉(zhuǎn)型
醫(yī)改中的薪酬管理，本質(zhì)是醫(yī)療價值體系的重構(gòu)。它既要破除逐利機制導(dǎo)致的系統(tǒng)性扭曲，又要建立符合醫(yī)療規(guī)律、激發(fā)人文關(guān)懷的分配秩序。當(dāng)固定收入占比提升至45%以上，當(dāng)技術(shù)服務(wù)取代藥品耗材成為收入主來源，當(dāng)基層醫(yī)生年薪逐步接近縣級醫(yī)院水平，薪酬改革才真正實現(xiàn)了從“經(jīng)濟補償”到“價值認(rèn)可”的躍遷。
未來需進一步探索公益性與積極性的動態(tài)平衡點：通過法制化保障投入可持續(xù)性，通過智能化監(jiān)測提升考核精準(zhǔn)度，通過全域協(xié)同破除“三醫(yī)”聯(lián)動壁壘。唯有如此，薪酬制度才能從醫(yī)改的配套工具升華為醫(yī)療價值轉(zhuǎn)型的核心引擎，最終實現(xiàn)“醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、人民群眾得實惠”的改革初衷。
轉(zhuǎn)載：http://runho.cn/zixun_detail/408332.html