一、考核體系框架
1.制度依據(jù)
遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，強(qiáng)調(diào)合法合規(guī)、公平高效、動(dòng)態(tài)管理原則。
銜接DRG/DIP支付方式改革要求，將醫(yī)?；鹗褂眯始{入考核。
2.組織架構(gòu)
領(lǐng)導(dǎo)小組：?jiǎn)挝恢饕I(lǐng)導(dǎo)牽頭，統(tǒng)籌
一、考核體系框架
1. 制度依據(jù)
遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，強(qiáng)調(diào)合法合規(guī)、公平高效、動(dòng)態(tài)管理原則。
銜接DRG/DIP支付方式改革要求，將醫(yī)?；鹗褂眯始{入考核。
2. 組織架構(gòu)
領(lǐng)導(dǎo)小組：?jiǎn)挝恢饕I(lǐng)導(dǎo)牽頭，統(tǒng)籌醫(yī)保決策與監(jiān)督。
醫(yī)保辦公室：負(fù)責(zé)政策宣傳、協(xié)議執(zhí)行、日常監(jiān)督及違規(guī)糾正。
科室管理小組：科主任負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保行為初審與培訓(xùn)。
3. 基本原則
醫(yī)?；鸢踩珒?yōu)先，兼顧服務(wù)質(zhì)量與控費(fèi)效率。
考核結(jié)果與績(jī)效薪酬、科室評(píng)優(yōu)直接掛鉤。
二、核心考核指標(biāo)
1. 政策執(zhí)行（占比約30%）
醫(yī)保政策培訓(xùn)覆蓋率（新員工崗前培訓(xùn)+在職人員年度≥X學(xué)時(shí)）。
協(xié)議履行情況（如分解住院、串換項(xiàng)目等違規(guī)行為發(fā)生率）。
2. 服務(wù)質(zhì)量（占比約30%）
檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率：2025年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)核心指標(biāo)，與績(jī)效直接綁定。
患者滿(mǎn)意度、醫(yī)療糾紛率。
3. 費(fèi)用控制（占比約30%）
醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比（嚴(yán)控非必要自費(fèi)項(xiàng)目）。
次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、病種費(fèi)用偏離度（DRG/DIP支付下的關(guān)鍵指標(biāo)）。
預(yù)算執(zhí)行偏差率（區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理要求）。
4. 信息管理（占比約10%）
醫(yī)保信息編碼準(zhǔn)確率、數(shù)據(jù)上傳及時(shí)性。
信息系統(tǒng)權(quán)限管理規(guī)范性。
三、考核實(shí)施機(jī)制
1. 周期與流程
季度考核：側(cè)重日常行為監(jiān)測(cè)（如病歷抽查、費(fèi)用分析）。
年度考核：綜合評(píng)分，決定績(jī)效分配與評(píng)優(yōu)資格。
2. 結(jié)果應(yīng)用
正向激勵(lì)：考核優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)金、表彰；互認(rèn)工作突出地區(qū)獲財(cái)政激勵(lì)（如杭州2022年發(fā)放1009萬(wàn)元）。
負(fù)向約束：
考核不合格科室：通報(bào)批評(píng)、暫停醫(yī)保資格。
個(gè)人違規(guī)：取消評(píng)優(yōu)、經(jīng)濟(jì)處罰直至追責(zé)。
3. 動(dòng)態(tài)調(diào)整
DRG/DIP權(quán)重系數(shù)年度更新，反映醫(yī)療成本與技術(shù)進(jìn)步。
信用積分管理：醫(yī)師違規(guī)行為扣分，影響職稱(chēng)晉升。
四、創(chuàng)新實(shí)踐案例
1. 杭州“互認(rèn)考核”模式
建立“互認(rèn)指數(shù)”智能監(jiān)控系統(tǒng)，考核結(jié)果直接聯(lián)動(dòng)醫(yī)保結(jié)算與財(cái)政激勵(lì)。
推行“互認(rèn)責(zé)任險(xiǎn)”化解醫(yī)生后顧之憂(yōu)。
2. DRG/DIP支付改革
將病種成本、療效產(chǎn)出轉(zhuǎn)化為分值，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)優(yōu)化診療路徑。
引入“特例單議”機(jī)制，保障重癥、新技術(shù)合理費(fèi)用。
五、監(jiān)管與違規(guī)處理
1. 監(jiān)督檢查方式
智能監(jiān)控（大數(shù)據(jù)篩查異常結(jié)算）。
三方審計(jì)（會(huì)計(jì)事務(wù)所、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基金審計(jì)）。
2. 違規(guī)行為界定
欺詐騙保（偽造票據(jù)、掛床住院）。
過(guò)度醫(yī)療（誘導(dǎo)消費(fèi)、超范圍用藥）。
3. 處理措施
追回違規(guī)資金、扣除質(zhì)量保證金。
納入信用黑名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
政策演進(jìn)趨勢(shì)
支付方式改革深化：2024年底DRG/DIP覆蓋全國(guó)90%統(tǒng)籌地區(qū)，2025年全面落地。
績(jī)效考核精細(xì)化：從單一控費(fèi)轉(zhuǎn)向“質(zhì)量-效率-成本”三維評(píng)價(jià)。
> 如需具體操作細(xì)則，可進(jìn)一步查閱：
> 1. 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》
> 2. 《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》
> 3. 醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”案例。
轉(zhuǎn)載：http://runho.cn/zixun_detail/408335.html
