醫(yī)保支付方式改革已邁入深水區(qū)，績效考核正成為撬動醫(yī)療機構(gòu)從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“價值醫(yī)療”的關(guān)鍵支點。2025年國家醫(yī)保局發(fā)布《按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》，明確提出通過“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機制激發(fā)醫(yī)院精細(xì)化管理動力。這一變革不僅重塑了醫(yī)療資源的配置邏輯，更倒逼公立醫(yī)院重構(gòu)績效管理體系，將成本控制、醫(yī)療質(zhì)量與患者滿意度置于核心地位。在醫(yī)保基金可持續(xù)性壓力與群眾健康需求升級的雙重挑戰(zhàn)下，績效考核正從單一的基金監(jiān)管工具，演進為驅(qū)動醫(yī)療體系高質(zhì)量發(fā)展的核心引擎。
一、政策演進：從粗放管理到精細(xì)調(diào)控
醫(yī)?？冃Э己说恼呙}絡(luò)清晰體現(xiàn)了從碎片化到系統(tǒng)化的升級。2019年*辦公廳《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》首次構(gòu)建了涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價的四大維度框架，奠定了全國統(tǒng)一考核的基石。至2025年，政策進一步聚焦病種付費改革，DRG/DIP支付方式全面推行，將績效考核與支付標(biāo)準(zhǔn)深度綁定。例如，新規(guī)要求醫(yī)療機構(gòu)建立“特例單議”機制，對因創(chuàng)新藥使用導(dǎo)致的合理超支豁免扣罰，避免考核“一刀切”損害臨床創(chuàng)新積極性。
地方實踐同步響應(yīng)國家導(dǎo)向。上海楊浦區(qū)2025年考核辦法將總額預(yù)算執(zhí)行率、藥品追溯碼掃碼率等指標(biāo)納入評分體系，并將結(jié)果與醫(yī)?；痤A(yù)留金撥付直接掛鉤：考核優(yōu)秀者全額撥付，不合格者全額扣除。這種“績效-支付”聯(lián)動機制，使績效考核從軟性約束升級為硬性杠桿，推動醫(yī)療機構(gòu)主動優(yōu)化診療路徑。
二、機制設(shè)計：支付方式與多維度考核協(xié)同
支付方式重構(gòu)經(jīng)濟激勵
DRG/DIP支付模式的核心是通過病種標(biāo)準(zhǔn)化支付倒逼醫(yī)院控制成本。傳統(tǒng)“按項目付費”下，醫(yī)院績效傾向于激勵創(chuàng)收，導(dǎo)致過度醫(yī)療；而DRG/DIP下，績效指標(biāo)轉(zhuǎn)向CMI指數(shù)（病例組合指數(shù)）、平均住院日、藥耗占比等效率指標(biāo)。例如，某三甲醫(yī)院通過將藥耗占比納入考核，實現(xiàn)成本下降12%。結(jié)余留用機制將控費責(zé)任下沉至科室，但需配套“保底機制”防止推諉重癥患者——如對腫瘤科因創(chuàng)新藥使用的超支經(jīng)MDT會診后可豁免30%扣罰。
考核維度平衡公益與效率
現(xiàn)代績效考核需兼顧多方訴求：
> 正如WHO提出的績效評價框架，只有融合“臨床質(zhì)量、成本效率、患者滿意度、公平性”的多維體系，才能實現(xiàn)價值醫(yī)療目標(biāo)。
三、實踐探索：地方創(chuàng)新與挑戰(zhàn)破解
上海楊浦：總額預(yù)算與信用評價雙驅(qū)動
楊浦區(qū)采用“110分制”考核（基礎(chǔ)分100+創(chuàng)新加分10），其中基金監(jiān)管信用評價占20分，按信用積分分A-D四等。信用等級低的機構(gòu)面臨高頻次檢查，而優(yōu)秀者可免檢。此舉將醫(yī)?；鸢踩珡谋粍颖O(jiān)管轉(zhuǎn)向主動防控，呼應(yīng)了國家醫(yī)保局“信用+監(jiān)管”的改革方向。
深圳：精細(xì)化分層評價
深圳將有床與無床醫(yī)療機構(gòu)分類考核，設(shè)置41項指標(biāo)。創(chuàng)新點在于：
這種分層設(shè)計解決了基層機構(gòu)與三甲醫(yī)院“一刀切”考核的公平性問題。
難點突破：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與指標(biāo)適配性
實踐中仍存堵點：
四、未來方向：從疾病治療向健康管理躍升
醫(yī)?？冃Э己说南码A段演進需聚焦三大升級：
1. 價值醫(yī)療導(dǎo)向深化
當(dāng)前考核偏重費用控制與短期療效，未來應(yīng)納入健康結(jié)果指標(biāo)。例如：對糖尿病等慢病管理考核糖化血紅蛋白達標(biāo)率、并發(fā)癥減少率，驅(qū)動醫(yī)療機構(gòu)從“治病”轉(zhuǎn)向“健康管理”。浙江已試點將“高血壓控制率”納入醫(yī)共體考核，值得推廣。
2. 區(qū)域協(xié)同績效體系構(gòu)建
在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，需設(shè)計跨機構(gòu)績效分配機制。例如安徽某醫(yī)共體將結(jié)余醫(yī)保資金按“基層60%、牽頭醫(yī)院40%”分配，激勵資源下沉。考核應(yīng)增加雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行率、下轉(zhuǎn)患者人次等指標(biāo)，強化分級診療落地。
3. 人工智能驅(qū)動動態(tài)優(yōu)化
利用AI破解數(shù)據(jù)應(yīng)用瓶頸：
國家醫(yī)保局2025年預(yù)算顯示，信息化建設(shè)投入達6，582萬元，同比提升0.3%，預(yù)示技術(shù)賦能將成關(guān)鍵支撐。
醫(yī)?？冃Э己说纳罨?，本質(zhì)是醫(yī)療價值體系的重構(gòu)。從DRG支付改革到多維指標(biāo)監(jiān)測，從基金監(jiān)管工具到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略引擎，其核心目標(biāo)始終錨定于“以健康為中心”的醫(yī)療本質(zhì)。未來，隨著價值醫(yī)療導(dǎo)向的明晰、區(qū)域協(xié)同機制的完善以及人工智能技術(shù)的滲透，績效考核將不再局限于費用控流，而成為整合預(yù)防、治療、康復(fù)的健康服務(wù)體系的核心樞紐。正如《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》所昭示的，唯有通過科學(xué)的績效指揮棒，才能推動醫(yī)療系統(tǒng)從“疾病為中心”轉(zhuǎn)向“健康為中心”，最終實現(xiàn)“病有良醫(yī)”的民生愿景。
轉(zhuǎn)載：http://runho.cn/zixun_detail/445291.html